Prof. Dr. med. Harald Schmidt

Was hat es mit der Opiatkrise in den USA auf sich und droht so etwas bei uns?

— SONG / INTRO —

In den USA sind in 2018 etwa 80.000 Menschen an einer Überdosis Drogen gestorben. In 36 Bundesstaaten verklagen mehr als 1.600 US-Städten Arzneimittelhersteller und Händler, um Milliarden Dollar für die Bekämpfung der Folgen der mit der Opioidsucht verbundenen Krise im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Verordnung hat in D auch zugenommen. Droht auch eine Krise?

Was sind Opiate, was Opioide?

Stärkste Schmerzmittel

Essentiell bei Tumorschmerz oder Herzinfarkt mit Todesangst

Aus Opium = getrockneter Milchsaft des Schlafmohns

Teilsynthese, Vollsynthese

verschiedene Opiat-Rezeptoren

Körpereigene = Opioide-Peptide

Gleicher Rezeptor, gleiche Wirkung, gleiche Nebenwirkungen

Wo wirken Opiate?

Nicht Opioide Schmerzmittel vorwiegende am Ort der Schmerzentstehung

Opioide vorwiegend auf die Weiterleitung des Schmerz im Rückenmark und Schmerzempfindung im Gehirn

Welche Opiate gibt es? Welches ist das stärkste?

Analgetische Potenz

Morphin-Äquivalente 1

Fentanyl 120, Derivate bis zu 5000 und mehr

Tilidin, Codein, Tramadol 0,1

Naloxon, Naltrexon 0 Antagonist

Loperamid 0

https://de.wikipedia.org/wiki/Analgetische_Potenz 

Gibt es Opiate die nicht süchtig machen?

Nein

Sucht eine Frage der Wirkstärke, Dosis und Zeitverlauf, v.a. schnell anflutend (kick) führt zum Missbrauch

Selbst Tramadol hat Potential, daher Tropfen inzwischen BtM

Tilidin wird mit Naloxon kombiniert

Wer darf Opiate verschreiben?

Nur Ärzte

Rp: Einige auf normales Rezept

BtM-Rp: die meisten auf BtM-Rezept mit 3 Kopien: Apotheke, Arzt, Bundes-Opiumstelle

Nicht verkehrsfähig: Heroin, Morphin-Abkömmling, war 1897 Bayer Produkt, Bis in die dreißiger Jahre hinein verkaufte Bayer weltweit hochreines Marken-Heroin für viele Indikationen, einschließlich Husten, Depression, Asthma, Heroin-getränkte Tampons, 5% des Umsatzes, “heroische” Neuentwicklung, wurde ohne Daten als nicht-abhängigmachend vermarktet. Selbst die Gesunden hatten viel Spaß mit Heroin. Alpenclubs empfahlen ihren Mitgliedern, vor einer Tour ins Hochgebirge das Zeug zu schlucken, weil das die Atmung erleichtere. Entscheidend für die ausbleibende Sucht war die damals vorherrschende Art der Heroin-Aufnahme. Die Kranken schluckten nur wenige Milligramm - weniger als ein Zehntel dessen, was sich Fixer spritzen. Oral aufgenommen gelangt es nur langsam ins Gehirn. Einen Flash erlebten die damaligen Konsumenten nicht.

Warum machen Opiate Verstopfung?

Auch über µ-Rezeptoren

Darmbewegung vermindert, Wasseraufnahme erhöht.

Harter Stuhlgang der nur langsam ausgeschieden wird.

Fast alle Patienten, teilweise belastender als der ursprüngliche Schmerz

Mechanismus entspricht Loperamid bei der Reisediarrhoe, nur dieses wirkt nicht auf Nerven und Schmerz (Blut/Hirn-Schranke)

Diese Nebenwirkung bleibt, immer Abführmittel mit verordnen

Übelkeit, Erbrechen, Sedierung (Schlafanstoßend) Toleranz

Wann machen Opiate abhängig?

Wenn mehr als gebraucht, daher fester Zeitplan abhängig von der Wirkdauer

Wenn nach “Bedarf”

Wenn zu schnell abgesetzt

Welche Risiken haben Opiate? Gibt es Gegenmittel? 

Hauptrisiko akute Überdosierung mit Atemlähmung 

Gegenmittel Naloxon, auch zum Entzug

Was in den USA passiert?

In USA aggressive Vermarktung von Opioiden an Ärzte durch z.B. Johnson & Johnson und Purdue, erhöhten Opioidverordnung, danach erhöhten Mortalität aufgrund von Überdosierungen (Hadland et al. 2019). Anzeichen für eine Opioid-Epidemie in Australien und Kanada, aber nicht in Deutschland. 

Chronischen Nichtkrebsschmerzen nur wenige profitieren. Sorgfältig Patienten selektieren. Mehrkomponentenschmerztherapien, hat Opioidepidemie in Deutschland verhindert (Häuser, Schug, and Furlan 2017). Opioide sind nicht die Ersttherapie für Patienten mit chronische nicht durch Krebs verursache Schmerzen (Busse et al. 2018).

Oxycodon. zwölf Stunden Schmerzfreiheit, garantiert durch Überzug, der zudem das Missbrauchspotenzial aufgrund der ausbleibenden schnellen Anflutung im Gehirn senken sollte. Überzug einfach durch Zerkleinern, Zerbeißen oder Auflösen unwirksam.

Eine weitere Vermarktungsstrategie, in D undenkbar ist, Rabatt-Coupons, im Internet herunterladen und bei Vorlage eines Rezepts einlösbar.

Steigenden behördlichen Druck: Arzt verschrieb nach Genesung der Schmerzursache kein Opioid mehr. Auf dem Schwarzmarkt „Oxy-Pille“ 50$ 43€). Zu teuer, Umstieg auf Heroin. Dosis etwa 20$ 17€. Unsauber, Fentanyl beigemischt (gespikt). Todesfälle. 

Im Gegenteil: In D sind Schmerzpatienten unterversorgt

Heroinkonsum rückläufig.

Chronisch Kranke sind in Deutschland nach wie vor deutlich unterversorgt. 

Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD) anlässlich der Vorstellung des neuen BVSD-Weißbuchs Schmerzmedizin: https://www.bvsd.de/wp-content/uploads/2019/05/BVSD-Weissbuch_Schmerzmedizin_2019_final.pdf 

Demnach können in Deutschland derzeit rund 350.000 Patienten mit schweren chro­nischen Schmerzen von einem der 1.206 ambulant tätigen Schmerztherapeuten in einem Quartal versorgt werden. Es gebe aber 3,4 Millionen Menschen in Deutschland mit schweren chronischen Schmerzen.

Regionale Unterschiede in der Versor­gung hin: zwischen den ersten Symptomen einer chronischen Schmerz­erkrankung und dem Beginn von qualifizierten schmerzmedizinischen Maß­nahmen: Sachsen-Anhalt 3 Jahre, Thüringen 6,5.

Unnötige und kostenin­ten­sive Diagnostik, Behandlungen und Operationen seien die Folgen der Patienten­odysseen und der sich häufig daran anschließenden schmerzmedizinischen Fehlver­sorgung.

Geschichte hatte sich wiederholt

Während beim Morphin in Europa keine Suchtsymptome auftraten, war dies in den USA, dem besten Kunden von Bayer, anders. Eine Art Junkie-Staat. 10% Ärzte opiatabhängig, Hunderttausende spritzten sich Morphin, eingewanderte Chinesen rauchten Opium; seit 1910 stiegen viele um auf Bayers Heroin.

Kliniken füllten sich mit Heroinisten, staatlich stärker kontrolliert und Verschreibung erschwert. Der Heroin-Handel entwich auf den Schwarzmarkt, die Preise stiegen, die Beschaffungskriminalität auch. 

Im Untergrundgeschäft machten deutsche und andere Pharmafirmen Kasse. Ende der 1920er Jahre lag der legale Weltbedarf an Heroin bei 2t/Jahr, hergestellt wurden aber 9. Hoffmann-La Roche dealte konspirativ mit der Mafia und lieferte an Schmugglerorganisationen, als "harmlose Chemikalien" getarnt. 1927 eine Verwarnung von der internationalen Opium-Kommission.

Internationalen Opium-Abkommen 1931: Ende der die Heroin-Geschäfte von Bayer und anderen Firmen. Heroin war aus den Apotheken verbannt.

Zusammenfassung: //  

• Opiate gehören zu den stärksten und daher wichtigsten Schmerzmitteln

  
  

• Bestimmungsgemäß gebraucht, z.B. bei Tumorschmerzen, unter verantwortungsvoller ärztlicher Aufsicht, wenige bis keine Probleme, außer Verstopfung

  
  

• Nicht bestimmungsgemäß gebraucht, z.B. chronisch für Rücken und Kopfschmerzen, Gewöhnung, Abhängigkeit und Suchtgefahr

  
  

• Risiko von Substanz zu Substanz unterschiedlich, bis hinzu BtM, aber bei Nicht-BtM wie Tramal nicht null

  
  

• Chronische Schmerzpatienten so schnell wie möglich zu Schmerzspezialisten. // 

  
  

Pharma-Song: //  

Der heutige Song lautet passenderweise

• “Morphin”

  
  

• und ist von Liam x

  
  

• von dessen 2017er Album Electronia

  
  

• Zitat: “Kühles Morphin, Alles wieder taub, Egal was du jetzt sagst ich halt es aus, Kühles Morphin, Fließt unter meiner Haut”.

  
  

Link https://music.apple.com/de/album/morphin/1231069659?i=1231070453&l=en   //  

Nächste Woche:

Also keine Angst vor Bestimmungsmäßigem Gebrauch, aber durch den Fachmann: Nächste Woche steige ich mittels eines Interviews noch konkreter in die Schmerztherapie ein, mit konkreten Handlungstipps für Patienten und Angehörige.

Mehr Infos:  //  

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• Täglich aktuelle und valide Infos und Links zu Vorsorge, Ernährung und Therapie

  
  

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Belege

Busse, Jason W., Li Wang, Mostafa Kamaleldin, Samantha Craigie, John J. Riva, Luis Montoya, Sohail M. Mulla, et al. 2018. “Opioids for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis.” JAMA: The Journal of the American Medical Association 320 (23): 2448–60.

Hadland, Scott E., Ariadne Rivera-Aguirre, Brandon D. L. Marshall, and Magdalena Cerdá. 2019. “Association of Pharmaceutical Industry Marketing of Opioid Products With Mortality From Opioid-Related Overdoses.” JAMA Network Open 2 (1): e186007.

Häuser, Winfried, Stephan Schug, and Andrea D. Furlan. 2017. “The Opioid Epidemic and National Guidelines for Opioid Therapy for Chronic Noncancer Pain: A Perspective from Different Continents.” Pain Reports 2 (3): e599.

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