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Prof. Dr. med. Harald Schmidt
Heute geht es innerhalb einer kleinen Serie zu Ernährung um das Thema Nahrungsergänzungsmittel (v.a. Vitamine, Mineralien und sogenannte Mikronährstoffe): Vitaminmangel: Irrtum oder bewusste Desinformation? //
Ein riesiger, kaum kontrollierter Wirtschaftszweig
USA:
30 Mrd. US$, 90.000 Produkte.
52% der Erwachsenen ≥1 NEM, 10% ≥4 NEM
Kantor ED, Rehm CD, Du M, White E, Giovannucci EL. Trends in dietary supplement use among US adults from 1999-2012. JAMA. 2016;316(14):1464-1474.
Deutschland:
1.44 Milliarden € und steigend, 225 Mio. Packungen/J
Vitamine und Mineralien von 48% bzw 39% eingenommen.
Ungeprüft
Vor Markteinführung von Behörden weder Wirksamkeit noch Sicherheit.
Was?
Reine Mineralien (Magnesium oder Calcium) (53,2 Mio. Packungen)
Vitamin C (29,2 Mio. Packungen)
Multivitamin ± Mineralien (24,7 Mio. Packungen)
Vitamin B12 oder B-Komplex (9,9 Mio. Packungen)
Vitamin A/D rein oder kombi (5,7 Mio. Packungen)
Wo?
41,4% Drogerie
32,5% Lebensmitteleinzelhandel
7,3 % Versand
19,2% Apotheke (also ⅘ ohne Beratung, auch WW)
Sinnvoll?
Gesundheit beizubehalten und Krankheit zu verhindern = Primär- oder Sekundärprävention chronischer Krankheiten?
Multivitamin- / Multimineral-Supplementation Nicht empfohlen
Die meisten randomisierten klinischen Studien mit Vitamin- und Mineralstoffzusätzen
keine eindeutigen Vorteile.
Für allgemein gesunde Erwachsene nicht empfohlen.
Moyer VA; US Preventive Services Task Force. Vitamin, mineral, and multivitamin supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160(8):558-564.
Schädlich
Hohe Dosen Beta-Carotin, Folsäure, Vitamin E oder Selen schädlich:
erhöhter Sterblichkeit,
Krebs
Schlaganfall
Rautiainen S, Manson JE, Lichtenstein AH, Sesso HD. Dietary supplements and disease prevention: a global overview. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(7):407-420.
Besser aus gesunder, ausgewogener Ernährung
NEM kein Ersatz für gesunde ausgewogene Ernährung.
Mikronährstoffe in Lebensmitteln in der Regel besser aufgenommen plus weniger potenzielle Nebenwirkungen
Rautiainen S, Manson JE, Lichtenstein AH, Sesso HD. Dietary supplements and disease prevention: a global overview. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(7):407-420
Marra MV, Boyar AP. Position of the American Dietetic Association: nutrient supplementation. J Am Diet Assoc. 2009;109(12):2073-2085.
Alle wichtigen Substanzen in biologisch optimalen Verhältnissen
im Gegensatz zu isolierten Verbindungen in hochkonzentrierter Form.
Gesundheit hängt stärker mit Ernährungsgewohnheiten und Lebensmittelarten zusammen,
als mit der Aufnahme einzelner Mikronährstoffe oder Nährstoffe.
Marra MV, Boyar AP. Position of the American Dietetic Association: nutrient supplementation. J Am Diet Assoc. 2009;109(12):2073-2085.
Vit. A, C (im Urin), E damit thematisch schon abgehandelt; nicht sinnvoll.
Vitamin K
Kann Wirksamkeit bestimmter Blutverdünner / Gerinnungshemmer mindern
Wann sinnvoll?
Wenn klare Ernährungsdefizite medizinisch nachgewiesen:
Hoch-Risiko-Gruppen
Bestimmten Lebensphasen
Ernährungsbedürfnisse nicht allein durch die Ernährung gedeckt
Bestimmten Risikofaktoren/Erkrankungen
Lebensphasen
Schwangerschaft: Folsäure
Säuglinge und Kinder:
Gestillte Säuglinge Vitamin D bis zum Absetzen
Eisen 4.-6. Monat wenn Fe haltige Nahrung beginnt
Mittlere und ältere Erwachsene: Evtl. Vitamin B12
Hohes Risiko
Essverhalten eingeschränkt
Nährstoffaufnahme oder Stoffwechsel beeinträchtigt:
Bariatrische oder Adipositas-Chirurgie
Morbus Crohn, andere entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie
Perniziöse Anämie: Vitamin B12
Langzeitanwendung von AM
Osteoporose: Vitamin D, Kalzium, Magnesium
Vitamin B12Indiziert
Perniziösen Anämie (Blutarmut), intramuskulär
Verminderte Aufnahme (IF),
Gastritis (Magenschleimhautentzündung),
vermindertes Angebot (Alkoholismus)
Langzeitanwendung von AM wie Protonenpumpenhemmer und Metformin
https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2010/daz-24-2010/vitamin-b12-spiegel-sinkt-unter-metformin
Gedächtnis:
Epidemiologischen Studien hohe Homocysteinspiegel im Plasma korrelieren mit Beeinträchtigung des Gedächtnisses.
Vitamin B-Supplementierung senkt Homocysteinspiegel
Aber kein Einfluss auf Gedächtnis
Homocystein ein Marker - keine Ursache
Wieder Beispiel für Korrelation ist kein kausaler Zusammenhang
Ford AH et al. Vitamins B12, B6, and folic acid for cognition in older men. Neurology 2010 Oct 26; 75:1540. (http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181f962c4)
Depression:
Noch unklar
Depressive ältere Menschen, die biochemische Anzeichen eines Mangels aufweisen (erhöhtes Homocystein), B6, B12 und Folsäure zu Antidepressiva, verhindern möglicherweise auch Rückfall
Almeida OP et al. B vitamins to enhance treatment response to antidepressants in middle-aged and older adults: Results from the B-VITAGE randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2014 Sep 25; http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.114.145177
Mangel?Vegetarier
Kein Bedarf
erhöhtes Risiko für Vitamin-B12-Mangel,
viele vegane Spezialitäten wie Mandelmilch mit B12 angereichert
Vitamin D
Hype
2 Mio. Deutsche täglich
Kein Vitamin
Pro-Hormon, Cholecalciferol,
über UVB-Licht und Wärme in der Haut aus einer Vorstufe gebildet
in Leber und Niere in aktive Form Calcitriol = Steroidhormon (wie Cortison).
Supplementation keine Vitamin-, sondern Hormontherapie.
Zwei Quellen
Nahrung
Fetter Fisch (Aal, Hering, Lachs)
Lebertran
Pflanzliche Quellen (Pilze, z.B. Steinpilze, Avocados)
Haut
6 Sonnenlicht/J Monate ausreichend, zusätzlich Magnesium
Mangel-Irrtum oder Desinformation?
Gemessen anhand Serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] in ng/ml:
>30 ng/ml OK
29-20 ng/ml, Unterversorgung
<20 ng/ml Mangel
? In 2011 waren 20 ng/ml noch ausreichend
Institute of Medicine. Dietary reference intakes: calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
https://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=ZsMPp6I59VwC&oi=fnd&pg=PR1&dq=Institute+of+Medicine.+Dietary+reference+intakes:+calcium+and+vitamin+D.+Washington,+DC:+National+Academies+Press,+2011.&ots=Bhbhq68ji2&sig=aQqReXlTj6MqOyps6YF3gqZeUlw
Um das Konzept des Nährstoffmangels oder der Unterversorgung zu verstehen,
muss man wissen, wie Nährstoff-Referenzwerte definiert und was sie widerspiegeln.
Dietary Reference Intakes (DRIs)
Diätetische Referenzmengen für eine Reihe von Nährstoffen.
Im Mittelpunkt biologische Realität, dass Bedarf an Nährstoffen von Person zu Person unterschiedlich.
Zwei Kerngrößen:
EAR (Estimated Average Requirement = Geschätzter Durchschnittsbedarf)
Verteilung des menschlichen Bedarfs, Median = Wahrscheinlichster Bedarf
RDA (Recommended Daily Allowance = Empfohlene Tägliche Aufnahme)
Bedarf bei Personen am höchsten Ende der Verteilung; ≥97,5% benötigen weniger
EAR wahrscheinlich:
1-70 J: 11 ng/ml
>70 J: 16 ng/ml
RDA Höchstbedarf:
1-70 J: 16 ng/ml
>70 J: 20 ng/ml
Beide Werte gehen von minimal bis keiner Sonnenexposition aus
Weit verbreitetes Missverständnis:
Höhere RDA/Empfohlene Tägliche Aufnahme = „Grenzwert“
Gesamte Bevölkerung >20 ng/ml für gute Knochengesundheit
Realität
Mehrheit (etwa 97,5%) braucht <20 ng/ml oder weniger.
Darüber nach niedrigerem EAR/Geschätzter Durchschnittsbedarf
Hälfte der Bevölkerung braucht ≤16 ng/ml, Ziel also über 16.
Falsche Interpretation:
RDA-Extrem als Minimum
Auf diese Weisen viele Menschen, deren Nährstoffbedarf gedeckt,
fälschlicherweise als „mangelhaft“ versorgt eingestuft,
Anschein einer Mangelpandemie.
Eine Verschiebung der Verteilung der Vit D-Konzentrationen bei Erwachsenen (19-70)
nach oben, fast alle (bis auf 2.5%) 20 ng/ml,
würde bei manchen den UL-Wert von 125 überschreiten mit Nebenwirkungen.
Taylor CL, Bailey RL, Carriquiry AL. Use of folate-based and other fortification scenarios illustrates different shifts for tails of the distribution of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations. J Nutr 2015;145:1623-1629
Korrekt und Vit. D nicht völlig sinnlos zu monitoren:
1-70 J
13%: Risiko eines Vitamin-D-Unterversorgung
<6%: Mangel <12,5 ng/ml
Vit. D-Screening
Gesunde nicht empfohlen
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1608005
Fragwürde Selbstmesskits zu kaufen: Unfug!
Relevante Mängel und Substitution:
Osteomalazie und Osteoporose
Osteomalazie (Knochenerweichung)
Kochen unzureichend mineralisiert, schmerzhaft
Vit. D/Ca Mangel
Kindesalter = Rachitis
Zur Vorsorge Säuglinge bis zum 2. Sommer mit Vit. D substituiert,
v.a. wenn bis dahin ausschließlich Muttermilch
b) Erwachsenen-Alter
Nierenerkrankung
2. Osteoporose (Knochenschwund)
Bei älteren Menschen mit Osteomalazie assoziiert
Abbau > Aufbau
immobile Ältere mit wenig Sonnenlicht
Plus Vit. K
Wenn Vit D für den Knochenaufbau
immer plus Vitamin-K2 (sonst Vitamin K2-Mangel und Knochenabbau)
plus Magnesium wegen Aktivierung
Gerkan, R.: Frakturprophylaxe: Vitamin D immer mit Vitamin K2 kombinieren. Dtsch Ärzteblatt 2016
Prävention anderer Erkrankungen?
Demenz:
Reine Korrelation
Umgekehrte Kausalität: Schwerkranke weniger mobil weniger Vit D und schlechte Ernährung oder Appetitverlust.
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/59657/Studie-sieht-Vitamin-D-Mangel-als-Demenzrisiko
http://www.neurology.org/content/early/2014/08/06/WNL.0000000000000755.full.pdf+html
Vitamin D and Omega-3 Trial (VITAL)
Beantwortet: Nein!
Vitamin D3 oder Omega 3 Fettsäuren
25.871 Gesunde, Primär-Prävention Herz-Kreislauf oder Krebs
Auch omega 3 Fettsäuren (Fischöl) negativ
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1809944
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1809944?utm_medium=referral&utm_source=r360
Exzessive Vit. D-Einnahme
Erhöhte Mortalität
Chen F et al. Association among dietary supplement use, nutrient intake, and mortality among U.S. adults: A cohort study. Ann Intern Med 2019 Apr 9; [e-pub]. https://doi.org/10.7326/M18-2478
Vitamin D Marketing
80% Unterversorgung
RKI, tatsächlich 30,2
80% stammt aus Medizinischen Dissertation
https://d-nb.info/100610531X/34
Sponsor der Studie: Firma Opfermann Arzneimittel GmbH, übernommen durch Rotterpharm/Madaus Vitamin D3
https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2014/daz-41-2014/fuer-die-vitamin-d-versorgung
Doktorarbeit / Doktorand: Med. Fachreferent der Med.-Wiss.-Abtl. Opfermann Arzneimittel
2000 sollten teilnehmen, tatsächlich Daten von 1340 (33% drop-outs)
Arztpraxen, Patienten und Ältere, auf Gesamtbevölkerung extrapoliert, unzulässig
Interessenskonflikt
Mineral
Magnesium
Gegen nächtliche Wadenkrämpfe
Maor NR et al. Effect of magnesium oxide supplementation on nocturnal leg cramps: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017 Feb 20; [e-pub]. http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.9261
Kein Vorteil
Chen F et al. Association among dietary supplement use, nutrient intake, and mortality among U.S. adults: A cohort study. Ann Intern Med 2019 Apr 9; [e-pub]. https://doi.org/10.7326/M18-2478
Calcium
- Risiko für Nierensteine und möglicherweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht
Besser kalziumreiche Ernährung
+ Postmenopausale Frauen / Männer ab 65 moderat Calcium (<1 g/d) plus Vitamin D (≥800 IE / d) => Möglicherweise Risiko von Knochenbrüchen/Knochenschwund, Verringerung Knochendichte verhindert
Rautiainen S, Manson JE, Lichtenstein AH, Sesso HD. Dietary supplements and disease prevention: a global overview. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(7):407-420.
Zusammenfassung: //
NEM riesiger pseudo-wissenschaftlicher Wirtschaftzweig
Vitamine + Mineralien/Spurenelemente
Generell bei Gesunden keine Empfehlung, sogar Risiken (Beta-Carotin, Folsäure, Vitamin D&E, Selen)
Selbst Messung der Serumspiegel Verschwendung
Grenzwerte und Risiken unbewusst oder bewusst falsch interpretiert oder zitiert
Relevant sind Osteoporose und Osteomalazie Prophylaxe,
(obwohl Osteoporose auch durch körperliche Inaktivität oder Schilddrüsen-Überaktivität verursacht sein kann => später)
Veganer sollten Vit. D-angereicherte Nahrungsmittel (Mandelmilch) verwenden
Alle weiteren Behauptungen zu Vit. D unbegründet //
Pharma-Song: //
Heutiger Song:
Kraftwerk
vom 2009 Remastered Version des Album “Tour de France”
trägt den Titel “Vitamin”
Zitat: “Kalium Kalzium, Eisen, Magnesium, Carbo-Hydrat, Protein, A-B-C-D Vitamin, [… und etwas später …] Mineral, Biotin, Zink, Selen, L-Carnitin”
Links: https://itunes.apple.com/de/album/vitamin-2009-remastered-version/693138414?i=693138426&l=en
https://youtu.be/NUWsrbv-wUA //
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