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Geheilt statt behandelt
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Wann sollten Sie zum schmerztherapeutischen Spezialisten und wie können Sie sich selbst kompetent informieren? — SONG / INTRO — Interviewgast Themen Deutsche Schmerzliga Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin Patienten-Selbsthilfegruppen Schmerz Innovationen Zusammenfassung: // Pharma-Song: // Nächste Woche: Mehr Infos: // Meine Bitte an Sie: // Belege InterviewgastSanRat Dr. med. Oliver M.D. Emrich Facharzt für Allgemeinmedizin und Anästhesiologie, spezielle Schmerztherapie, suchtmedizinische Grundversorgung Leiter des Schmerz- und Palliativzentrums der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin www.schmerzzentrum-ludwigshafen.de ThemenVertiefung Podcast #42 zum Thema Opiat-Krise in den USA und den allgemeinen Informationen zum Thema Opiate Wie sieht eine speziell Schmerztherapie aus, sehr komplex, Teamansatz Welche Innovationen sind zu erwarten Wo können Sie sich kompetent informieren und wie Selbsthilfegruppen anschließen Deutsche Schmerzligahttps://schmerzliga.de/ Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizinhttps://dgschmerzmedizin.de Patienten-Selbsthilfegruppen Schmerzhttps://schmerzliga.de/selbsthilfegruppen/ https://www.schmerzlos-ev.de/selbsthilfegruppen/ http://www.dmkg.de/migraeneselbsthilfegruppen.html InnovationenNeuropathische Schmerzen: Nature Neuroscience (2016; doi:10.1038/nn.4454) STOML3-Hemmer Neues Opiat ohne Nebenwirkungen: https://doi.org/10.1038/nature19112 , https://doi.org/10.1038/nature19424 Zusammenfassung: // Opiate gehören zur Schmerztherapie und sind in professioneller Hand sicherer als viele frei verkäufliche Schmerzmittel Am stärksten wirksam Kombination mit Psychopharmaka und Behandlung durch ein interdisziplinäres Team, z.B. mit Physiotherapeut Nutzen Sie Informationsmöglichkeiten über Selbsthilfegruppen und spezialisierte Schmerzzentren Innovationen in der Entwicklung für jetzt nur schwer zu behandelnde Schmerzformen und Opiate ohne Nebenwirkungen. // Pharma-Song: // Der heutige Song lautet passenderweise “No Pain” und ist von New Model Army von dessen 1998er Album “Strange Brotherhood” Zitat: “the scars are healed now anyway, and there's no pain, there's no pain, u.s.w.. . .”. Link https://music.apple.com/de/album/no-pain/1168937129?i=1168937530&l=en // Nächste Woche:Infos und Tipps zur anstehenden Grippe-Impfung. Wer sollte sich impfen lassen? Wie erfolgreich ist die Impfung. Was können Sie noch tun in der Vorbereitung auf die Erkältungswelle. Mehr Infos: // Facebook, https://www.facebook.com/gesuendermitpraktischermedizin/ Täglich aktuelle und valide Infos und Links zu Vorsorge, Ernährung und Therapie Anregungen und Themenwünsche an [email protected] // Meine Bitte an Sie: //Wenn dieser Gratis-Podcast Ihnen gefallen bitte ich Sie als kleine Gegenleistung um eine Minute Zeit für einen Kommentar und Klick auf am liebsten 5 Sterne bei iTunes. Belege- Folge direkt herunterladen
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Prof. Dr. med. Harald Schmidt (im Gespräch mit Dr. Oliver Emrich, Schmerzzentrum Ludwigshafen)
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ThemenVertiefung Podcast #42 zum Thema Opiat-Krise in den USA und den allgemeinen Informationen zum Thema Opiate
Wie sieht eine speziell Schmerztherapie aus, sehr komplex, Teamansatz
Welche Innovationen sind zu erwarten
Wo können Sie sich kompetent informieren und wie Selbsthilfegruppen anschließen
Deutsche Schmerzliga
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Patienten-Selbsthilfegruppen Schmerzhttps://schmerzliga.de/selbsthilfegruppen/
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InnovationenNeuropathische Schmerzen: Nature Neuroscience (2016; doi:10.1038/nn.4454) STOML3-Hemmer
Neues Opiat ohne Nebenwirkungen: https://doi.org/10.1038/nature19112 , https://doi.org/10.1038/nature19424
Zusammenfassung: //Opiate gehören zur Schmerztherapie und sind in professioneller Hand sicherer als viele frei verkäufliche Schmerzmittel
Am stärksten wirksam Kombination mit Psychopharmaka und Behandlung durch ein interdisziplinäres Team, z.B. mit Physiotherapeut
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Pharma-Song: //Der heutige Song lautet passenderweise
“No Pain”
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Zitat: “the scars are healed now anyway, and there's no pain, there's no pain, u.s.w.. . .”.
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Was hat es mit der Opiatkrise in den USA auf sich und droht so etwas bei uns? — SONG / INTRO — In den USA sind in 2018 etwa 80.000 Menschen an einer Überdosis Drogen gestorben. In 36 Bundesstaaten verklagen mehr als 1.600 US-Städten Arzneimittelhersteller und Händler, um Milliarden Dollar für die Bekämpfung der Folgen der mit der Opioidsucht verbundenen Krise im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Verordnung hat in D auch zugenommen. Droht auch eine Krise? Was sind Opiate, was Opioide?Stärkste Schmerzmittel Essentiell bei Tumorschmerz oder Herzinfarkt mit Todesangst Aus Opium = getrockneter Milchsaft des Schlafmohns Teilsynthese, Vollsynthese verschiedene Opiat-Rezeptoren Körpereigene = Opioide-Peptide Gleicher Rezeptor, gleiche Wirkung, gleiche Nebenwirkungen Wo wirken Opiate?Nicht Opioide Schmerzmittel vorwiegende am Ort der Schmerzentstehung Opioide vorwiegend auf die Weiterleitung des Schmerz im Rückenmark und Schmerzempfindung im Gehirn Welche Opiate gibt es? Welches ist das stärkste?Analgetische Potenz Morphin-Äquivalente 1 Fentanyl 120, Derivate bis zu 5000 und mehr Tilidin, Codein, Tramadol 0,1 Naloxon, Naltrexon 0 Antagonist Loperamid 0 https://de.wikipedia.org/wiki/Analgetische_Potenz Gibt es Opiate die nicht süchtig machen?Nein Sucht eine Frage der Wirkstärke, Dosis und Zeitverlauf, v.a. schnell anflutend (kick) führt zum Missbrauch Selbst Tramadol hat Potential, daher Tropfen inzwischen BtM Tilidin wird mit Naloxon kombiniert Wer darf Opiate verschreiben?Nur Ärzte Rp: Einige auf normales Rezept BtM-Rp: die meisten auf BtM-Rezept mit 3 Kopien: Apotheke, Arzt, Bundes-Opiumstelle Nicht verkehrsfähig: Heroin, Morphin-Abkömmling, war 1897 Bayer Produkt, Bis in die dreißiger Jahre hinein verkaufte Bayer weltweit hochreines Marken-Heroin für viele Indikationen, einschließlich Husten, Depression, Asthma, Heroin-getränkte Tampons, 5% des Umsatzes, “heroische” Neuentwicklung, wurde ohne Daten als nicht-abhängigmachend vermarktet. Selbst die Gesunden hatten viel Spaß mit Heroin. Alpenclubs empfahlen ihren Mitgliedern, vor einer Tour ins Hochgebirge das Zeug zu schlucken, weil das die Atmung erleichtere. Entscheidend für die ausbleibende Sucht war die damals vorherrschende Art der Heroin-Aufnahme. Die Kranken schluckten nur wenige Milligramm - weniger als ein Zehntel dessen, was sich Fixer spritzen. Oral aufgenommen gelangt es nur langsam ins Gehirn. Einen Flash erlebten die damaligen Konsumenten nicht. Warum machen Opiate Verstopfung?Auch über µ-Rezeptoren Darmbewegung vermindert, Wasseraufnahme erhöht. Harter Stuhlgang der nur langsam ausgeschieden wird. Fast alle Patienten, teilweise belastender als der ursprüngliche Schmerz Mechanismus entspricht Loperamid bei der Reisediarrhoe, nur dieses wirkt nicht auf Nerven und Schmerz (Blut/Hirn-Schranke) Diese Nebenwirkung bleibt, immer Abführmittel mit verordnen Übelkeit, Erbrechen, Sedierung (Schlafanstoßend) Toleranz Wann machen Opiate abhängig?Wenn mehr als gebraucht, daher fester Zeitplan abhängig von der Wirkdauer Wenn nach “Bedarf” Wenn zu schnell abgesetzt Welche Risiken haben Opiate? Gibt es Gegenmittel? Hauptrisiko akute Überdosierung mit Atemlähmung Gegenmittel Naloxon, auch zum Entzug Was in den USA passiert? In USA aggressive Vermarktung von Opioiden an Ärzte durch z.B. Johnson & Johnson und Purdue, erhöhten Opioidverordnung, danach erhöhten Mortalität aufgrund von Überdosierungen (Hadland et al. 2019). Anzeichen für eine Opioid-Epidemie in Australien und Kanada, aber nicht in Deutschland. Chronischen Nichtkrebsschmerzen nur wenige profitieren. Sorgfältig Patienten selektieren. Mehrkomponentenschmerztherapien, hat Opioidepidemie in Deutschland verhindert (Häuser, Schug, and Furlan 2017). Opioide sind nicht die Ersttherapie für Patienten mit chronische nicht durch Krebs verursache Schmerzen (Busse et al. 2018). Oxycodon. zwölf Stunden Schmerzfreiheit, garantiert durch Über...
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Prof. Dr. med. Harald Schmidt
Was hat es mit der Opiatkrise in den USA auf sich und droht so etwas bei uns?
— SONG / INTRO —
In den USA sind in 2018 etwa 80.000 Menschen an einer Überdosis Drogen gestorben. In 36 Bundesstaaten verklagen mehr als 1.600 US-Städten Arzneimittelhersteller und Händler, um Milliarden Dollar für die Bekämpfung der Folgen der mit der Opioidsucht verbundenen Krise im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Verordnung hat in D auch zugenommen. Droht auch eine Krise?
Was sind Opiate, was Opioide?Stärkste Schmerzmittel
Essentiell bei Tumorschmerz oder Herzinfarkt mit Todesangst
Aus Opium = getrockneter Milchsaft des Schlafmohns
Teilsynthese, Vollsynthese
verschiedene Opiat-Rezeptoren
Körpereigene = Opioide-Peptide
Gleicher Rezeptor, gleiche Wirkung, gleiche Nebenwirkungen
Wo wirken Opiate?Nicht Opioide Schmerzmittel vorwiegende am Ort der Schmerzentstehung
Opioide vorwiegend auf die Weiterleitung des Schmerz im Rückenmark und Schmerzempfindung im Gehirn
Welche Opiate gibt es? Welches ist das stärkste?Analgetische Potenz
Morphin-Äquivalente 1
Fentanyl 120, Derivate bis zu 5000 und mehr
Tilidin, Codein, Tramadol 0,1
Naloxon, Naltrexon 0 Antagonist
Loperamid 0
https://de.wikipedia.org/wiki/Analgetische_Potenz
Gibt es Opiate die nicht süchtig machen?Nein
Sucht eine Frage der Wirkstärke, Dosis und Zeitverlauf, v.a. schnell anflutend (kick) führt zum Missbrauch
Selbst Tramadol hat Potential, daher Tropfen inzwischen BtM
Tilidin wird mit Naloxon kombiniert
Wer darf Opiate verschreiben?Nur Ärzte
Rp: Einige auf normales Rezept
BtM-Rp: die meisten auf BtM-Rezept mit 3 Kopien: Apotheke, Arzt, Bundes-Opiumstelle
Nicht verkehrsfähig: Heroin, Morphin-Abkömmling, war 1897 Bayer Produkt, Bis in die dreißiger Jahre hinein verkaufte Bayer weltweit hochreines Marken-Heroin für viele Indikationen, einschließlich Husten, Depression, Asthma, Heroin-getränkte Tampons, 5% des Umsatzes, “heroische” Neuentwicklung, wurde ohne Daten als nicht-abhängigmachend vermarktet. Selbst die Gesunden hatten viel Spaß mit Heroin. Alpenclubs empfahlen ihren Mitgliedern, vor einer Tour ins Hochgebirge das Zeug zu schlucken, weil das die Atmung erleichtere. Entscheidend für die ausbleibende Sucht war die damals vorherrschende Art der Heroin-Aufnahme. Die Kranken schluckten nur wenige Milligramm - weniger als ein Zehntel dessen, was sich Fixer spritzen. Oral aufgenommen gelangt es nur langsam ins Gehirn. Einen Flash erlebten die damaligen Konsumenten nicht.
Warum machen Opiate Verstopfung?Auch über µ-Rezeptoren
Darmbewegung vermindert, Wasseraufnahme erhöht.
Harter Stuhlgang der nur langsam ausgeschieden wird.
Fast alle Patienten, teilweise belastender als der ursprüngliche Schmerz
Mechanismus entspricht Loperamid bei der Reisediarrhoe, nur dieses wirkt nicht auf Nerven und Schmerz (Blut/Hirn-Schranke)
Diese Nebenwirkung bleibt, immer Abführmittel mit verordnen
Übelkeit, Erbrechen, Sedierung (Schlafanstoßend) Toleranz
Wann machen Opiate abhängig?Wenn mehr als gebraucht, daher fester Zeitplan abhängig von der Wirkdauer
Wenn nach “Bedarf”
Wenn zu schnell abgesetzt
Welche Risiken haben Opiate? Gibt es Gegenmittel?Hauptrisiko akute Überdosierung mit Atemlähmung
Gegenmittel Naloxon, auch zum Entzug
Was in den USA passiert?
In USA aggressive Vermarktung von Opioiden an Ärzte durch z.B. Johnson & Johnson und Purdue, erhöhten Opioidverordnung, danach erhöhten Mortalität aufgrund von Überdosierungen (Hadland et al. 2019). Anzeichen für eine Opioid-Epidemie in Australien und Kanada, aber nicht in Deutschland.
Chronischen Nichtkrebsschmerzen nur wenige profitieren. Sorgfältig Patienten selektieren. Mehrkomponentenschmerztherapien, hat Opioidepidemie in Deutschland verhindert (Häuser, Schug, and Furlan 2017). Opioide sind nicht die Ersttherapie für Patienten mit chronische nicht durch Krebs verursache Schmerzen (Busse et al. 2018).
Oxycodon. zwölf Stunden Schmerzfreiheit, garantiert durch Überzug, der zudem das Missbrauchspotenzial aufgrund der ausbleibenden schnellen Anflutung im Gehirn senken sollte. Überzug einfach durch Zerkleinern, Zerbeißen oder Auflösen unwirksam.
Eine weitere Vermarktungsstrategie, in D undenkbar ist, Rabatt-Coupons, im Internet herunterladen und bei Vorlage eines Rezepts einlösbar.
Steigenden behördlichen Druck: Arzt verschrieb nach Genesung der Schmerzursache kein Opioid mehr. Auf dem Schwarzmarkt „Oxy-Pille“ 50$ 43€). Zu teuer, Umstieg auf Heroin. Dosis etwa 20$ 17€. Unsauber, Fentanyl beigemischt (gespikt). Todesfälle.
Im Gegenteil: In D sind Schmerzpatienten unterversorgt
Heroinkonsum rückläufig.
Chronisch Kranke sind in Deutschland nach wie vor deutlich unterversorgt.
Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland (BVSD) anlässlich der Vorstellung des neuen BVSD-Weißbuchs Schmerzmedizin: https://www.bvsd.de/wp-content/uploads/2019/05/BVSD-Weissbuch_Schmerzmedizin_2019_final.pdf
Demnach können in Deutschland derzeit rund 350.000 Patienten mit schweren chronischen Schmerzen von einem der 1.206 ambulant tätigen Schmerztherapeuten in einem Quartal versorgt werden. Es gebe aber 3,4 Millionen Menschen in Deutschland mit schweren chronischen Schmerzen.
Regionale Unterschiede in der Versorgung hin: zwischen den ersten Symptomen einer chronischen Schmerzerkrankung und dem Beginn von qualifizierten schmerzmedizinischen Maßnahmen: Sachsen-Anhalt 3 Jahre, Thüringen 6,5.
Unnötige und kostenintensive Diagnostik, Behandlungen und Operationen seien die Folgen der Patientenodysseen und der sich häufig daran anschließenden schmerzmedizinischen Fehlversorgung.
Geschichte hatte sich wiederholtWährend beim Morphin in Europa keine Suchtsymptome auftraten, war dies in den USA, dem besten Kunden von Bayer, anders. Eine Art Junkie-Staat. 10% Ärzte opiatabhängig, Hunderttausende spritzten sich Morphin, eingewanderte Chinesen rauchten Opium; seit 1910 stiegen viele um auf Bayers Heroin.
Kliniken füllten sich mit Heroinisten, staatlich stärker kontrolliert und Verschreibung erschwert. Der Heroin-Handel entwich auf den Schwarzmarkt, die Preise stiegen, die Beschaffungskriminalität auch.
Im Untergrundgeschäft machten deutsche und andere Pharmafirmen Kasse. Ende der 1920er Jahre lag der legale Weltbedarf an Heroin bei 2t/Jahr, hergestellt wurden aber 9. Hoffmann-La Roche dealte konspirativ mit der Mafia und lieferte an Schmugglerorganisationen, als "harmlose Chemikalien" getarnt. 1927 eine Verwarnung von der internationalen Opium-Kommission.
Internationalen Opium-Abkommen 1931: Ende der die Heroin-Geschäfte von Bayer und anderen Firmen. Heroin war aus den Apotheken verbannt.
Zusammenfassung: //Opiate gehören zu den stärksten und daher wichtigsten Schmerzmitteln
Bestimmungsgemäß gebraucht, z.B. bei Tumorschmerzen, unter verantwortungsvoller ärztlicher Aufsicht, wenige bis keine Probleme, außer Verstopfung
Nicht bestimmungsgemäß gebraucht, z.B. chronisch für Rücken und Kopfschmerzen, Gewöhnung, Abhängigkeit und Suchtgefahr
Risiko von Substanz zu Substanz unterschiedlich, bis hinzu BtM, aber bei Nicht-BtM wie Tramal nicht null
Chronische Schmerzpatienten so schnell wie möglich zu Schmerzspezialisten. //
Pharma-Song: //Der heutige Song lautet passenderweise
“Morphin”
und ist von Liam x
von dessen 2017er Album Electronia
Zitat: “Kühles Morphin, Alles wieder taub, Egal was du jetzt sagst ich halt es aus, Kühles Morphin, Fließt unter meiner Haut”.
Link https://music.apple.com/de/album/morphin/1231069659?i=1231070453&l=en //
Nächste Woche:Also keine Angst vor Bestimmungsmäßigem Gebrauch, aber durch den Fachmann: Nächste Woche steige ich mittels eines Interviews noch konkreter in die Schmerztherapie ein, mit konkreten Handlungstipps für Patienten und Angehörige.
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Warum nehmen Lieferengpässe bei Arzneimitteln und Impfstoffen so dramatisch zu und was können Sie als Patient im Moment tun? — SONG / INTRO — Situation Bis 2015 selten 2008, chinesischer Lieferant, selbst als "Weltmarktführer für Heparin" bezeichnet, Heparin vertrieben, das mit Billigsubstanzen gestreckt war. Vom Markt, Heparin knapp, allein in den USA mehr als 800 überwiegend schwere allergische Reaktionen und mehr als 80 Tote. 2011 Aufschrei "Wo ist das ganze Lorazepam geblieben?", in einer britischen Krankenhausapotheke Lorazepam-Injektion (TAVOR i.v.; Pfizer), eines der Standardmittel bei Status epilepticus. 2015 Schilddrüsenhormon L-Thyroxin in Tropfenform, insbesondere für Säuglinge und Kleinkinder, nicht lieferbar wegen Herstellungs-Problemen; Tabletten-Chargen von Hexal und 1A wurden zurückgerufen wegen Instabilität. Seit 2015 deutliche Zunahme Lieferengpässe bei Arzneimitteln haben in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Gelbe Liste Online, ein Online-Dienst mit Informationen und Datenbanken für Ärzte, Apotheker und andere medizinische Fachkreise, listet tagesaktuell Lieferengpässe für Medikamente, Impfstoffe. Von 40 Meldungen 2015, 81 in 2016, 108 in 2017, auf 268 Meldungen 2018. Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Aktuell sind es 2019 aktuell 284 Arzneimittel, die man nicht mehr über die Apotheke beziehen kann, Tendenz steigend (BfArM). https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Arzneimittelzulassung/Arzneimittelinformationen/Lieferengpaesse/_functions/Filtersuche_Formular.html?queryResultId=null&pageNo=0 Valsartan, einer der in Deutschland am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe zur Behandlung von Bluthochdruck. Im Sommer 2018 wurden europaweit Chargen zurückgerufen, die von einem chinesischen Unternehmen produziert wurden. Produktionsprozess umgestellt, dabei potenziell krebserregende Verunreinigungen. Rückruf: In Deutschland waren rund eine Million Patienten betroffen. Apotheken müssen in so einem Fall und da immer häufiger beim Arzt rückfragen, dass ein Medikament nicht verfügbar ist und ob sie ein anderes mit demselben Wirkstoff abgeben dürfen. Vermehrt jedoch auch, dass Wirkstoffe gar nicht mehr lieferbar sind und auch nicht auf andere Anbieter ausgewichen werden kann. Z.B. Antidepressivum Venlafaxin knapp und zahlreiche Stärken und Tabletten nicht lieferbar. Teilweise kann nur der Originalhersteller Pfizer liefern, doch Trevilor® ist teuer und belastet teilweise mit Mehrkosten, z.B. bei 100 Retardkapseln 150 Euro. Keine direkte Alternative. Andere Antidepressiva haben andere Wirkungen und Nebenwirkungen. In jedem Fall ausschleichen. Nicht abrupt. Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA): Wichtige Schmerzmittel, Blutdrucksenker, Magensäureblocker oder Antidepressiva oft nicht verfügbar. Die Zahl der nicht verfügbaren Medikamente ist auf mehr als neun Millionen Packungen gestiegen, etwa 2% der Arzneimittel, für die es Rabattverträge mit den Krankenkassen gibt. Selbst Ibuprofen ist für einige Zeit nicht lieferbar. Gibt die Apotheke (außerhalb von Notdiensten) ein Produkt anderer Hersteller mit dem gleichen Wirkstoff aus, bleibt sie evtl. auf den Kosten sitzen, weil die Krankenkasse nicht zahlt (Retaxation). Auch Impfstoffe: Grippe in 2017, Tollwut, Gürtelrose (Shingrix®). Auch aus medizinischen Gründen nicht vertretbar. Patienten sind angeimpft. Der Hersteller sagt: Innerhalb eines Jahres die zweite Impfung. Und nun ist sie nicht erhältlich. Verliert dann die erste Impfung ihre Wirkung? Muss ich von vorne anfangen? Keine Daten, eher ja. Nicht Deutschland-spezifisch:Österreich:Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen, kurz BASG: Über 50 Medikamente sind derzeit in Österreich nicht lieferbar. Schweiz:Bundesamt für wirtschaftliche Landesversorgung: In 2017 und 2018 wurden insgesamt 177 Versorgungsengpässe bei 81 Wirkstoffen. Dazu gehörten wichtige Antibiotika, Krebsmedikamente sowie Kinder...
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Prof. Dr. med. Harald Schmidt (im Gespräch mit Beate Schmidt, Tivoli-Apotheke, Aachen)
Warum nehmen Lieferengpässe bei Arzneimitteln und Impfstoffen so dramatisch zu und was können Sie als Patient im Moment tun?
— SONG / INTRO —
Situation
Bis 2015 selten
2008, chinesischer Lieferant, selbst als "Weltmarktführer für Heparin" bezeichnet, Heparin vertrieben, das mit Billigsubstanzen gestreckt war. Vom Markt, Heparin knapp, allein in den USA mehr als 800 überwiegend schwere allergische Reaktionen und mehr als 80 Tote.
2011 Aufschrei "Wo ist das ganze Lorazepam geblieben?", in einer britischen Krankenhausapotheke Lorazepam-Injektion (TAVOR i.v.; Pfizer), eines der Standardmittel bei Status epilepticus.
2015 Schilddrüsenhormon L-Thyroxin in Tropfenform, insbesondere für Säuglinge und Kleinkinder, nicht lieferbar wegen Herstellungs-Problemen; Tabletten-Chargen von Hexal und 1A wurden zurückgerufen wegen Instabilität.
Seit 2015 deutliche Zunahme
Lieferengpässe bei Arzneimitteln haben in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Gelbe Liste Online, ein Online-Dienst mit Informationen und Datenbanken für Ärzte, Apotheker und andere medizinische Fachkreise, listet tagesaktuell Lieferengpässe für Medikamente, Impfstoffe. Von 40 Meldungen 2015, 81 in 2016, 108 in 2017, auf 268 Meldungen 2018. Laut Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Aktuell sind es 2019 aktuell 284 Arzneimittel, die man nicht mehr über die Apotheke beziehen kann, Tendenz steigend (BfArM).
Valsartan, einer der in Deutschland am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe zur Behandlung von Bluthochdruck. Im Sommer 2018 wurden europaweit Chargen zurückgerufen, die von einem chinesischen Unternehmen produziert wurden. Produktionsprozess umgestellt, dabei potenziell krebserregende Verunreinigungen. Rückruf: In Deutschland waren rund eine Million Patienten betroffen. Apotheken müssen in so einem Fall und da immer häufiger beim Arzt rückfragen, dass ein Medikament nicht verfügbar ist und ob sie ein anderes mit demselben Wirkstoff abgeben dürfen.
Vermehrt jedoch auch, dass Wirkstoffe gar nicht mehr lieferbar sind und auch nicht auf andere Anbieter ausgewichen werden kann. Z.B. Antidepressivum Venlafaxin knapp und zahlreiche Stärken und Tabletten nicht lieferbar. Teilweise kann nur der Originalhersteller Pfizer liefern, doch Trevilor® ist teuer und belastet teilweise mit Mehrkosten, z.B. bei 100 Retardkapseln 150 Euro. Keine direkte Alternative. Andere Antidepressiva haben andere Wirkungen und Nebenwirkungen. In jedem Fall ausschleichen. Nicht abrupt.
Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA): Wichtige Schmerzmittel, Blutdrucksenker, Magensäureblocker oder Antidepressiva oft nicht verfügbar. Die Zahl der nicht verfügbaren Medikamente ist auf mehr als neun Millionen Packungen gestiegen, etwa 2% der Arzneimittel, für die es Rabattverträge mit den Krankenkassen gibt. Selbst Ibuprofen ist für einige Zeit nicht lieferbar.
Gibt die Apotheke (außerhalb von Notdiensten) ein Produkt anderer Hersteller mit dem gleichen Wirkstoff aus, bleibt sie evtl. auf den Kosten sitzen, weil die Krankenkasse nicht zahlt (Retaxation).
Auch Impfstoffe: Grippe in 2017, Tollwut, Gürtelrose (Shingrix®). Auch aus medizinischen Gründen nicht vertretbar. Patienten sind angeimpft. Der Hersteller sagt: Innerhalb eines Jahres die zweite Impfung. Und nun ist sie nicht erhältlich. Verliert dann die erste Impfung ihre Wirkung? Muss ich von vorne anfangen? Keine Daten, eher ja.
Nicht Deutschland-spezifisch:Österreich:Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen, kurz BASG: Über 50 Medikamente sind derzeit in Österreich nicht lieferbar.
Schweiz:Bundesamt für wirtschaftliche Landesversorgung: In 2017 und 2018 wurden insgesamt 177 Versorgungsengpässe bei 81 Wirkstoffen. Dazu gehörten wichtige Antibiotika, Krebsmedikamente sowie Kinderimpfstoffe. Anzahl und die Schwere der Versorgungsstörungen nehmen zu. Offiziell aktuell 51 lebenswichtige Medikamente und 10 Impfstoffe.
Der Berner Spitalapotheker Enea Martinelli führt hingegen eine Liste aller nicht verfügbaren Medikamente. Seine Liste drugshortage.ch zählt 593 Lieferengpässe, darunter über 100 verschiedene Blutdruckmittel, über 30 Schmerzmittel und 20 Antibiotika.
Generika versus Patentgeschützte Arzneimittel:Bei hochpreisigen, patentgeschützten Arzneimitteln treten Lieferprobleme seltener auf.
Gründe:
Herstellung in Niedriglohnländern und dort problematische Monopole
Wenn Generika auf den Markt kommen, fallen die Preise schlagartig. Um die Chance zu haben, Medikamente trotzdem am Markt zu lassen, gehen viele nach Indien oder China, wo die Produktionskosten niedriger sind.
Diese außereuropäischen Betriebsstätten sind sehr viel schwieriger zu kontrollieren. Immer wieder führt dies zu
Qualitätsproblemen
Tetrazolringhaltige AT1-Blocker und Verunreinigung mit NDMA (AVP).
Problemen bei der Produktion
Produktionsausfälle,
unzureichende Produktionskapazitäten,
Produktions- und Lieferverzögerungen für Rohstoffe oder die
Einstellung der Produktion durch den Unternehmer selbst.
Aufgrund des Preisdrucks gibt es meist nur noch einen oder zwei Hersteller eines Arzneistoffs. Fällt dieser aus, verzögert oder stoppt dies die gesamte Produktion des Medikaments. Selbst der Verband der Ersatzkassen (vdek): Mindestens 20 Wirkstoffe, Lieferschwierigkeiten mit Produktionsproblemen begründet.
Das Problem verschärfe sich stetig, da infolge der Globalisierung und des Preisdrucks im Pharmamarkt immer mehr Wirkstoffe von nur wenigen Herstellern produziert würden. Für viele Standardmedikamente wie Kinderantibiotika oder Schilddrüsentabletten weltweit oft nur noch ein, zwei Fabriken, in denen mehrere Pharmafirmen ihre Medikamente mit demselben Wirkstoff herstellen lassen. Wenn es dort zu Problemen kommt und einige Tage, Wochen oder Monate nicht produziert werden kann, wird die Versorgungslage schnell kritisch. Vorratslager hätten europäische Pharmakonzerne kaum.
Verunreinigungen
Seit Mitte September 2019 sind weltweit Chargen des Magensäure-senkenden H2-Antagonisten Ranitidin zurückgerufen worden, einschließlich des Originals ZANTIC/ZANTAC, wegen Verunreinigung mit dem krebserregendem Nitrosodimethylamin (NDMA).
Ursprünglich dachte man es war nur Ranitidin eines indischen Lohnherstellers betroffen. Bald kam jedoch der Verdacht auf, dass auch Ranitidin weiterer Hersteller NDMA enthalten kann.
Schweiz und Kanada noch während der Untersuchung die Auslieferung aller Präparate gestoppt und nach Bestätigung der Verunreinigungen durch eigene Analysen sämtliche Produkte vom Markt. Somit ist aktuell in der Schweiz kein Ranitidin mehr im Handel.
In D alle Präparate entweder zurückgezogen oder nicht lieferbar.
Die Nitrosaminbildung könnte, wie bei den Sartanen, mit der Wirkstoffsynthese zusammenhängen bzw. auch auf der geringen Stabilität beruhen.
Auch für die Synthese verwendete recycelte Lösungsmittel als mögliche Kontaminationsquelle. Eine indische Firma, die Lösungsmittel recycelt, darf nach Inspektion durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA wegen Kontamination mit Nitrosaminen bzw. gravierender Verstöße gegen die Regeln der guten Herstellungspraxis (GMP) nicht mehr in die USA liefern (FDA 8.8., 13.9., 2.10.).
EMA: Hersteller müssen innerhalb von sechs Monaten für alle chemisch synthetisierten Wirkstoffe die Möglichkeit einer Verunreinigung durch Nitrosamine überprüfen, anschließend die Präparate testen, die als mögliche Risikokandidaten erkannt wurden, und die notwendigen Anpassungen mit der Behörde abstimmen (EMA).
Ranitidin ist jedoch entbehrlich. Als Alternative kommt ein anderer H2-Antagonist, Famotidin (PEPDUL, Generika), infrage, falls ein Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol (ANTRA, Generika) nicht verwendet werden kann.
Geringe LagerkapazitätenEingespart. Keine Lagerreserven um Schwankungen aufzufangen. Fehleinschätzung bezüglich der zukünftigen Nachfrage, Abreißen der Lieferkette. Bsp:
Blutdruckmittel Hydrochlorthiazid erhöht das Risiko für weißen Hautkrebs. Lange bekannt, doch plötzlich häufiges Umsetzen von HCT auf Indapamid und Chlortalidon. Nicht in ausreichender Menge verfügbar. Markt konnte nicht liefern.
https://www.hochdruckliga.de/pressemeldung/items/diuretikum-hydrochlorothiazid-hct-erhoeht-das-risiko-fuer-weissen-hautkrebs.html
Von Import zu ExportIn Österreich diskutiert. Früher Re-Importe aus dem Ausland, da Medikamente im Ausland billiger als in DACH. Mittlerweile umgekehrt. Große Mengen der Medikamente, die für den österreichischen Markt produziert werden, landen im Export. In der EU kein einheitliches Gesundheitswesen, in jedem Land andere Preisregelungen. Österreich zählt zu den billigsten Ländern. Zwischenhändler und Apotheken kaufen hier Medikamente auf und verkaufen sie nach Deutschland oder Dänemark weiter, wo die Preise höher sind. Der Einzige, der dabei Gewinn macht, ist der Zwischenhändler.
In Österreich haben Pharmabetriebe die Pflicht, den Preis sofort um 30 Prozent zu senken, wenn ein Generikum auf den Markt kommt. Passiert das zum Beispiel in Dänemark ein halbes Jahr später, machen die Parallelhändler sechs Monate lang ein tolles Geschäft.
Auch Deutschland kein Hochpreisland für Medikamente (Bayerischen Apothekerverband). Die Preise für rezeptpflichtige Arzneimittel liegen im Ausland teils deutlich höher. Gerade knappe Medikamente lieber in Hochpreisländer wie die USA und Großbritannien verkauft.
Rabattverträge
Vergrößert wird das Problem in Deutschland möglicherweise durch die sehr intransparenten und offensichtlich problematische Praxis der Arzneimittel-Ausschreibungen und geheimen Rabattverträge der verschiedenen Krankenkassen mit verschiedenen Arzneimittelherstellern. Das diese Praxis ein organisatorischer Wahnsinn ist, zu extrem vielen Rückfragen und Verzögerungen führt der von der eigentlichen Beratungszeit in der Apotheke abgeht, sie Podcast “Arzneimittelpreise”. Scharfe Diskussion:
Verband der Ersatzkassen (vdek) „Die Behauptung, Lieferengpässe hätten mit den den Rabattverträge der Krankenkassen zu tun, entbehrt jeglicher Grundlage. Tatsächlich helfen die Rabattverträge der Kassen, Lieferengpässe zu verhindern“. Tatsächlich enthalten die Verträge eine vertraglichen Lieferverpflichtungen wodurch die Arzneimittelhersteller eine bessere Planbarkeit hätten, was letztlich die Liefersicherheit und damit die Versorgungssicherheit für die Patienten erhöhen sollte. Ende September 2019 gab es laut einer Übersicht des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bei 529 Arzneimitteln Lieferengpässe. Darunter auch zurückgezogene Arzneimittel und überhaupt nicht lieferbar eine wesentlich geringere Zahl. Abzüglich der inzwischen wieder lieferbaren und der zurückgerufenen Medikamente errechnete der Verband noch 156 Arzneimittel. Ein Großteil davon sei jedoch in anderen Packungsgrößen oder von einem anderen Hersteller erhältlich. — Dies widerspricht jedoch deren eigenem Argument. Von den so verbleibenden 89 Wirkstoffen habe für 69 Wirkstoffe kein Rabattvertrag der Krankenkassen vorgelegen, hieß es. Es habe also auch kein Zusammenhang mit Ausschreibungen der Kassen bestanden.
Demgegenüber der Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie (BPI) greift diese Sichtweise hart an: März 2019 ein Rechtsgutachten „Zehn Jahre Arzneimittelrabattverträge“ [2007-2017] weist das Gegenteil nach. Nach der Einführung der Arzneimittel-Rabattverträge im Jahr 2007 sei im Rabattvertrags-geregelten Markt eine Marktkonzentration eingetreten, die die Arzneimittelversorgung massiv beeinträchtigt. Marktbedingungen geschaffen, bei denen immer weniger Anbieter auf noch weniger Wirkstoffhersteller zurückgreifen müssen, weil die Kostenerstatter (Krankenkassen) für mehr Kosten nicht zahlen. Dadurch Lieferengpässe.
FDP kritisiert einen „planwirtschaftlichen Regulierungswahnsinn“ bei der Arzneimittelversorgung: „Zwangsabschläge, Festbetragsarzneimittel, Rabattverträge und regionale Arzneimittelvereinbarungen mit Quoten.
ABDA: Zwar Einsparvolumen 2018 für Festbeträge circa 7,8 Milliarden Euro; bei Rabattverträgen circa 4,5 Milliarden Euro. Aber: Es ist wie beim Schrauben: Nach “fest” kommt “ab”; und jetzt ist “ab”.
Konsequenzen/Gefahr:
Lieferengpass/Versorgungsengpass
Bundesregierung: Grundsätzlich gefährdet ein Lieferengpass nicht gleich die Versorgungssicherheit. Oftmals stünden alternative Arzneimittel zur Verfügung. Zahl der Meldungen zu Arzneimitteln, die als versorgungsrelevant eingestuft werden, deutlich geringer: 139 in 2018 und bislang 127 in 2019. Lieferengpässe bei Arzneimitteln seien nicht mit therapeutisch relevanten Versorgungsengpässen für Patienten gleichzusetzen.
BfArM:
Lieferengpass = eine über voraussichtlich 2 Wochen hinausgehende Unterbrechung der Auslieferung im üblichen Umfang oder eine deutlich gesteigerte Nachfrage, der nicht angemessen nachgekommen werden kann.
Versorgungsrelevantes Arzneimittel = sind Alternativpräparate auf dem Markt verfügbar (BfArM).
Ersetzen
Ibuprofen leicht.
Hoher Zeitaufwand für Apotheker was Beschaffung und Beratung der Patienten betrifft. In vielen Apotheken würden 10% der Arbeitszeit oder mehr dafür aufgewendet, Lieferengpässe zu bekämpfen und zu beraten.
— INTERVIEW —
Aufwand Apotheke
Ärzte billigstes Medikament
Aufzahlungen für die Patienten nicht möglich
Tipp Patienten: Wechsel akzeptieren
Nochmal zum Arzt
Muss ein anderes Präparat verwendet werden, wird ein weiterer Arzttermin fällig mit Beratung, Aufklärung und Abwägung von Alternativen. In einem Land mit den häufigsten Arzt-Patienten-Kontakten wird das System damit weiter belastet.
Kein Ersatz möglich oder teuer
Bei Krebsmitteln und Antibiotika sind diese Medikamente nicht ohne weiteres 1:1 zu ersetzen. Ihr Fehlen bedroht das Patientenwohl, wenn z. B. Chemotherapien nicht im streng festgelegten Zeitabstand gegeben werden oder Infektionen mit resistenten Keimen nicht mit den erforderlichen Antibiotika behandelt werden können.
Irbesartan, AT1-Antagonist Blutdruckmittel, derzeit nur als Originalpräparat Approvel® belieferbar. Entweder Mehrkosten oder ein anderes Sartan, oder Aufzahlungen für die Patienten.
Gegenmaßnahmen
Gesundheitspolitik
Für bestimmte Arzneimittel erst gar keine Rabattverträge zulassen/fordern: Standardantibiotika.
Verpflichtende Meldung von drohenden Versorgungsengpässen durch den pharmazeutischen Unternehmer.
EMA hat seit 2016 eine Task Force, die sich mit dem Thema beschäftigt (EMA).
ABDA fordert Produktion wieder zurück nach Europa, um Qualitätskontrollen leichter zu ermöglichen und Lieferwege kurz zu halten, durch neue ökonomische und regulatorische Bedingungen. Da sagt die Pharmaindustrie: ,Das dauert zehn Jahre!‘ Kann ja sein, aber dann muss man irgendwann damit anfangen.“
2017 mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) BfArM und PEI wurden zur Vermeidung von Lieferengpässen befugt, Informationen zu Absatzmengen und Verschreibungsvolumen von den pharmazeutischen Unternehmern zu fordern. Darüber hinaus wurden in D und der Schweiz pharmazeutische Unternehmer verpflichtet, vorhersehbare Lieferengpässe bei lebenswichtigen Arzneimitteln an die Krankenhäuser bzw. Bund zu melden.
Auch in der Schweiz sind private Firmen (Hersteller und Importeure) verpflichtet, ein Lager für bestimmte Medikamente zu halten: Zusätzlich zu Antibiotika auch starke Schmerzmittel und Opiate sowie Mittel zur Behandlung der Tuberkulose. In D noch keine Nationale Arzneimittelreserven (außer Jod-Tabletten gegen unsichere belgische und französische Kernkraftwerke).
Für mehr Planungssicherheit bei der Umsetzung der Rabattverträge beginnt die Pflicht der pharmazeutischen Unternehmer zur Gewährleistung der Lieferfähigkeit frühestens drei Monate nach Erteilung des Zuschlags.
Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) GKV verpflichtet, beim Abschluss von Rabattverträgen die Vielfalt der Anbieter und die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten zu berücksichtigen, um Lieferengpässen vorzubeugen. Damit werden die Medikamente auf jeden Fall teurer werden.
Verbot von Export und Re-Import widerspräche dem freien Warenverkehr in Europa. Aber Parallelexport von Medikamenten eingeschränken ohne EU-Recht zu brechen.
Zusammenfassung: //Daran gewöhnen, dass Medikament ausgetauscht wird und nur die Wirkstoffe zu betrachten und nicht das Aussehen der Packungen.
Ranitidin durch Famotidin oder Omeprazol ersetzen
HCT umstellen, wenn Ersatzarzneimittel gesichert
Impfungen gut und rechtzeitig planen //
Pharma-Song: //Der heutige Song lautet passenderweise
“Where are my drugs?”
und ist von Funkymatthew
von dessen 2011er gleichnamigen Single
Zitat: “” Fehlanzeige, instrumental, electronic.
Link https://music.apple.com/de/album/where-are-my-drugs-single/425174966?l=en //
Nächste Woche:Nächste Woche geht es um die Opiat-Krise in den USA und was ob dies auch für uns in Deutschland Relevanz hat.
Mehr Infos: //Facebook, https://www.facebook.com/gesuendermitpraktischermedizin/
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Anregungen und Themenwünsche an [email protected] //
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BelegeSwissmedic: Mitteilung vom 23. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ehrb
FDA: Warning Letter vom 8. Aug. 2019; http://www.a-turl.de/?k=offn
FDA: Pressemitteilung vom 13. Sept 2019; http://www.a-turl.de/?k=efre
FDA: Pressemitteilung vom 2. Okt. 2019; http://www.a-turl.de/?k=usta
Valisure: Petition an die FDA, 9. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ilbu
FDA: LC-HRMS (Liquid Chromatograph-High Resolution Mass Spectometry Method), undatiert; http://www.a-turl.de/?k=eifa
EMA: Pressemitteilung vom 26. Sept. 2019; http://www.a-turl.de/?k=ildr
BfArM: https://www.bfarm.de/DE/Service/Presse/Themendossiers/Lieferengpaesse/_node.html
AVP: https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/012h/index.php.
EMA: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/post-authorisation/availability-medicines.
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Heute geht es um um die Frage “Wie gefährlich oder sicher sind eigentlich e-Zigaretten”, ein sehr aktuelles Thema mit dramatischen Entwicklungen in den letzten Wochen. SONG / INTRO - Was sind e-ZigarettenEigentlich ein Sammelbegriff, elektronisch, batterie betrieben, erhitzen entweder Flüssigkeiten oder Tabak VerdampferVerdampfen Flüssigkeiten mit Nikotin und anderen Substanzen. Gelten als „sichere“ und „saubere“ Methode zur Inhalation von Nikotin, da angeblich frei von den krebserregenden Substanzen, die beim Verbrennen von Tabak entstehen. ABER! Krebs in Mäusen (Tang 2019) Weiterhin suchterzeugende Wirkung von Nikotin, fördert die regelmäßige Nutzung von E-Zigaretten, Abstinenz vom Rauchen bei 18% versus 10 % bei Standard-Nikotinersatz (Kaugummi, Pflaster) → 82% Rauchen weiterhin, Zigaretten plus eZigaretten TabakerhitzerIQOS = I Quit Ordinary Smoking HEET Sticks statt Zigaretten Heat-Not-Burn Lifestyle-Produkt, teuer, Flagstores, wie ein Apple-Laden, stylish: Nichts mit Zigaretten zu tun Erhitzer Sieht aus wie ein Schwangerschaftstest oder USB-Stick Verbrennt nicht, sonder erhitzt auf 300°C 20 Zig/HEETS 6€: Zigaretten 3,26€ Steuer; HEETS nur 0,88€ Steuer, da rechtlich keine Zig, sondern Pfeifentabak in D seit 2017, 100.000 Nutzer, Pro Monat 30 Mio. sticks verkauft, 10 / Tag!! stark steigend in den USA erst 2019 und nur vorläufig zugelassen Schädlich oder nicht? Risiko-LebensV für Raucher teurer Egal ob Zigarette oder eZigarette Man sollte da nicht lügen: Verstößt der Versicherte dagegen, führt dies – bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit – zu einem Rücktrittsrecht des Versicherers und im Todesfall durch Lungenkrebs keine Zahlung an die Hinterbliebenen, Philip Morris-LebensV Geschäft ein, Rabatte für Zigarette-IQOS-Umsteiger; für e-Zigaretten nur 1/10 Rabatt (2 vs. 25%) https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/102752/Philip-Morris-gruendet-Lebensversicherung-mit-Praemienrabatten-fuer-eigene-Produkte ErhitzerMan atmet keinen Rauch sondern Tabakdampf ein Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Weniger Schadstoffe (Formaldehyd, Benzol) als Zigaretten, Lungenkrebsrisiko nicht verzehnfacht sonder nur 2-3x erhöht Herz-Kreislauf 20x → ? Verdampfer (Vaping) Alle Zigarettenfirmen haben auch in e-Zigaretten/Verdampfer investiert Altria, Tochterfirma von Philip Morris, hat 35% von Juul gekauft Akut, v.a. USA (Centers for Disease Control and Prevention) Bis Ende August 2019 : mindestens 215 akute, schwerwiegende Atemnotanfälle, Sichtbar mit bildgebenden Verfahren (Henry) in 25 Staaten (Layden)(Maddock) mindestens 2 Todesfälle Bis Ende September, 1 Monat später: 800 Fälle, 46 Staten, 12 Todesfälle Eindeutig eine Epidemie, die eine dringende Reaktion erfordert. Ursachen: Keine aktive Infektion (einschl. lebende bakterielle Kontamination) Akute toxische Lungenverletzung bis hin zu akutem Lungenversagen ARDS (acute respiratory distress syndrome) z. B. Metalle, Lösungsmitteln, Säuren, Basen, Ozon, Phosgen oder Chlor, bei Bränden oder Unfällen Symptome: geringfügigen Atemwegsbeschwerden bis zu akuten Atemwegs Verletzungen und Schädigungen des Gewebes mit Pneumonitis, Ödem, Atemstillstand und Tod (Matthay) 7 potenziell toxischer Verbindungsgruppen enthalten (Lee; Lee): Nikotin, der eigentliche Grund für die Benutzung von E-Zigaretten, hemmt den mukoziliären Transport, wichtiger Selbstreinigungsmechanismus, nicht über den normalen Nikotinrezeptor, sondern Ionenkanal TRPA1(Chung) Aromastoff Zimtaldehyd bindet ebenfalls an TRPA1 verstärkt die schädliche Wirkung; Blutgefäß Schäden, wieder Zimt und Menthol; Diacetyl und 2,3-Pentandiol, hemmen ebenfalls Zilien. Lösungsmittel (Benzol und Toluol), organische-chemische Verbindungen (Carbonyle) Partikel Spuren von Metallen Zwar keine Bakterien und Pilzen, aber Toxine von Bakterien und Pilzen ...
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Prof. Dr. med. Harald Schmidt
Heute geht es um um die Frage “Wie gefährlich oder sicher sind eigentlich e-Zigaretten”, ein sehr aktuelles Thema mit dramatischen Entwicklungen in den letzten Wochen.
SONG / INTRO -
Was sind e-ZigarettenEigentlich ein Sammelbegriff, elektronisch, batterie betrieben, erhitzen entweder Flüssigkeiten oder Tabak
VerdampferVerdampfen Flüssigkeiten mit Nikotin und anderen Substanzen.
Gelten als „sichere“ und „saubere“ Methode zur Inhalation von Nikotin, da angeblich frei von den krebserregenden Substanzen, die beim Verbrennen von Tabak entstehen.
ABER! Krebs in Mäusen (Tang 2019)
Weiterhin suchterzeugende Wirkung von Nikotin, fördert die regelmäßige Nutzung von E-Zigaretten,
Abstinenz vom Rauchen bei 18% versus 10 % bei Standard-Nikotinersatz (Kaugummi, Pflaster)
→ 82% Rauchen weiterhin, Zigaretten plus eZigaretten
TabakerhitzerIQOS = I Quit Ordinary Smoking
HEET Sticks statt Zigaretten
Heat-Not-Burn
Lifestyle-Produkt, teuer, Flagstores, wie ein Apple-Laden, stylish: Nichts mit Zigaretten zu tun
Erhitzer Sieht aus wie ein Schwangerschaftstest oder USB-Stick
Verbrennt nicht, sonder erhitzt auf 300°C
20 Zig/HEETS 6€:
Zigaretten 3,26€ Steuer;
HEETS nur 0,88€ Steuer, da rechtlich keine Zig, sondern Pfeifentabak
in D seit 2017, 100.000 Nutzer, Pro Monat 30 Mio. sticks verkauft, 10 / Tag!! stark steigend
in den USA erst 2019 und nur vorläufig zugelassen
Schädlich oder nicht?
Risiko-LebensVfür Raucher teurer
Egal ob Zigarette oder eZigarette
Man sollte da nicht lügen: Verstößt der Versicherte dagegen, führt dies – bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit – zu einem Rücktrittsrecht des Versicherers und im Todesfall durch Lungenkrebs keine Zahlung an die Hinterbliebenen,
Philip Morris-LebensV Geschäft ein, Rabatte für Zigarette-IQOS-Umsteiger; für e-Zigaretten nur 1/10 Rabatt (2 vs. 25%)
ErhitzerMan atmet keinen Rauch sondern Tabakdampf ein
Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR):
Weniger Schadstoffe (Formaldehyd, Benzol) als Zigaretten,
Lungenkrebsrisiko nicht verzehnfacht sonder nur 2-3x erhöht
Herz-Kreislauf 20x → ?
Verdampfer (Vaping)
Alle Zigarettenfirmen haben auch in e-Zigaretten/Verdampfer investiert
Altria, Tochterfirma von Philip Morris, hat 35% von Juul gekauft
Akut, v.a. USA (Centers for Disease Control and Prevention)
Bis Ende August 2019 :
mindestens 215 akute, schwerwiegende Atemnotanfälle, Sichtbar mit bildgebenden Verfahren (Henry)
in 25 Staaten (Layden)(Maddock)
mindestens 2 Todesfälle
Bis Ende September, 1 Monat später:
800 Fälle,
46 Staten,
12 Todesfälle
Eindeutig eine Epidemie, die eine dringende Reaktion erfordert.
Ursachen:
Keine aktive Infektion (einschl. lebende bakterielle Kontamination)
Akute toxische Lungenverletzung bis hin zu akutem Lungenversagen ARDS (acute respiratory distress syndrome)
z. B. Metalle, Lösungsmitteln, Säuren, Basen, Ozon, Phosgen oder Chlor, bei Bränden oder Unfällen
Symptome: geringfügigen Atemwegsbeschwerden bis zu akuten Atemwegs Verletzungen und Schädigungen des Gewebes mit Pneumonitis, Ödem, Atemstillstand und Tod (Matthay)
7 potenziell toxischer Verbindungsgruppen enthalten (Lee; Lee):Nikotin, der eigentliche Grund für die Benutzung von E-Zigaretten,
hemmt den mukoziliären Transport, wichtiger Selbstreinigungsmechanismus,
nicht über den normalen Nikotinrezeptor, sondern Ionenkanal TRPA1(Chung)Aromastoff Zimtaldehyd bindet ebenfalls an TRPA1 verstärkt die schädliche Wirkung; Blutgefäß Schäden, wieder Zimt und Menthol; Diacetyl und 2,3-Pentandiol, hemmen ebenfalls Zilien.
Lösungsmittel (Benzol und Toluol), organische-chemische Verbindungen (Carbonyle)
Partikel
Spuren von Metallen
Zwar keine Bakterien und Pilzen, aber Toxine von Bakterien und Pilzen
80% auch Tetrahydrocannabinol (THC) oder Cannabidiol (CBD)
Das Mischen mehrerer Inhaltsstoffe kann zur Produktion neuer Wirkstoffe führen, die möglicherweise toxischer sind.
LangzeitrisikoCOPD wie beim Raucher, beginnend mit Entzündungen, Emphysem, unumkehrbar!
Lungenkrebs wohl auch möglich
Was tun als Gesetzgeber / Arzt?USA
Verbot bis zur völligen Aufklärung in einigen US-Staaten Verkauf verboten.
Gegner des Banns:
Nun wieder Zigaretten
Schwarzmarkt (38 Mrd.!)
Deutschland wie bei normalen Zigaretten
Werbeverbot im TV, Kino
Seit April 2019 Abgabe- und Rauchverbot an und für Jugendliche unter 18
Medizinisch
Dringend davon abzuraten
Keine effektive Rauchentwöhnung
Zusammenfassung: //Völlig unklar ob e-Zigaretten oder Tabak-Erhitzer sicherer sind → abraten
Verdampfer in Kurzer Zeit 12 akute Todesfälle
Akute Entzündung
Zimt und Menthol meiden; nicht Mischen
? Übergang zu Raucherlunge: chronische Bronchitis, Emphysem, COPD
Auch hier Krebs möglich
Bei Tabakerhitzern wohl keine Akutentzündungen
Risiko Krebs, HKL, Asthma/COPD möglicherweise niedriger
Möglicherweise aber auch nicht, “nicht ein bisschen schwanger/Krebs”
Genaues wohl erst in vielen Jahren
In jedem Fall kein effektives Mittel zur Rauchentwöhnung: Doppel-Sucht //
Pharma-Song: //Der heutige Song passt zu Abhängigkeit
von Panic! At The Disc
aus dessen 2013 er Album “Too Weird To Live, Too Rare To Die!”
mit dem Titel “Nicotine”
Zitat: “Burn my lungs and curse my eyes. I've lost control and I don't want it back. I'm going numb, I've been hijacked … I taste you on my lips and I can't get rid of you” Lebensabschnittspartner noch suchterregender als Nikotin. Es geht immer noch schlimmer.
Link https://music.apple.com/de/album/nicotine/684954402?i=684954536&l=en //
Nächste Woche:Nächste Woche geht es um die momentan grotesken Lieferengpässe für viele häufig genutzte Arzneimittel in Deutschland, Österreich und der Schweiz und was möglicherweise dahinter steckt.
Mehr Infos: //Facebook, https://www.facebook.com/gesuendermitpraktischermedizin/
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BelegeCung et al. AJRCCM, 10.1164/rccm.201811-2087OC
Henry TS, Kanne JP, Kligerman SJ. Imaging of vaping-associated lung disease. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc1911995. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of severe pulmonary disease associated with using e-cigarette products: investigation notice. August 30, 2019 (https://www.cdc.gov/tobacco/ basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html).
Kales SN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. N Engl J Med 2004;350:800-8.
Layden JE, Ghinai I, Pray I, et al. Pulmonary illness related to e-cigarette use in Illinois and Wisconsin — preliminary report. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1911614.
Lee MS, LeBouf RF, Son YS, Koutrakis P, Christiani DC. Nicotine, aerosol particles, carbonyls and volatile organic compounds in tobacco- and menthol-flavored e-cigarettes. Environ Health 2017;16:42.
Lee MS, Allen JG, Christiani DC. Endotoxin and (1→3)-β-D- glucan contamination in electronic cigarette products sold in the United States. Environ Health Perspect 2019;127:47008.
Lee et al. 2019 JACC 10.1016/j.jacc.2019.03.476
Maddock SD, Cirulis MM, Callahan SJ, et al. Pulmonary lipid- laden macrophages and vaping. N Engl J Med. DOI: 10.1056/ NEJMc1912038.
Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers 2019;5:18.
Park HR, O’Sullivan M, Vallarino J, et al. Transcriptomic response of primary human airway epithelial cells to flavoring chemicals in electronic cigarettes. Sci Rep 2019;9:1400.
Tang et al. PNAS 2019 10.1073/pnas.1911321116
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Heute geht es um wieder mal um Systemmedizin, aus Sicht eines Kardiologen, der sich komplett umgestellt hat in seiner Therapie, eben nicht nur als Kardiologe auf’s Herz zu schauen sondern Psyche, Ernährung, Familie etc. Passend hierzu letzte Woche von einem netten Kollegen, Dr. med. Martin Oechler, der ebenfalls podcastet (Gesundheitsimpulse) interviewt; zunächst ganz allgemein, dann aber doch recht detailliert zur Medizin der Zukunft, der Systemmedizin. Auch dieser Podcast ist jetzt erschienen und hier ist der Link a) allgemein https://17gk9rk.podcaster.de/gesundheitsimpulse.rss und b) speziell zu dieser Folge: https://17gk9rk.podcaster.de/gesundheitsimpulse/media/Harald_Schmidt.mp3 // Gast Prof. Christian Pristipino Interventioneller Kardiologe / Herzspezialist, Katheter und Stent-Implantationen San Filippo Neri Klinik - ASL Gründungspräsident der Italienischen Gesellschaft für Systems Medizin (ASSIMSS) Rom, Italien Nach COPD, letzter Podcast, zweites Interview aus Washington von der 1. Internationalen Systemmedizin-Konferenz. — INTERVIEW — Zusammenfassung: // Mangel an Präzision, hohe NNT Medizin wird interdisziplinärer: Tumorbehandlung, Ernährung, Ältere, Psyche Tiere: Haustier-Symbiose (beide fett und übergewichtig), Nutztiere (Antibiotikamissbrauch) Systemmedizin auch Organisation Mehr Hausarzt: Initial mehr Zeit, ganz anderes Verhältnis zum Patient, später schneller, auf breiter Basis Empowerment: Disziplin, Selbstverantwortung, Blutdruck (20%)/Blutverdünner (30%) Speziell Kardiologie: Cholesterol (hierzu auch früherer Podcast), Herz-Hirn-Achse, AD, HI, Depression Genom sequenzieren, jetzt // Pharma-Song: // Der heutige Song passt zur Herz-Hirn-Achse von JORIS aus dessen 2015er Album “Hoffnungslos Hoffnungsvoll” mit dem Titel “Herz über Kopf” Zitat: “...” Link https://music.apple.com/de/album/herz-%C3%BCber-kopf/1053192144?i=1053192527&l=en // Nächste Woche:Jetzt erstmal keine Interviews mehr geplant. Nächste Woche zu e-Zigaretten, ein rasch und alarmierend zunehmendes Gesundheitsproblem. Meine Bitte an Sie: //Wenn dieser Gratis-Podcast Ihnen gefallen bitte ich Sie als kleine Gegenleistung um eine Minute Zeit für einen Kommentar und Klick auf am liebsten 5 Sterne bei iTunes; gerne auch Anregungen und Themenwünsche per Email oder Facebook // Kontakt: // LinkedIn, https://nl.linkedin.com/in/haraldschmidt; Twitter, @hhhw_schmidt; Facebook, harald.hhw.schmidt; Xing, Harald_Schmidt303; Instagram, hhhw_schmidt; oder ganz klassisch via Email, [email protected]. Folge direkt herunterladen
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Prof. Dr. med. Harald Schmidt (im Gespräch mit Prof. Dr. Christian Pristipino, Rom)
Heute geht es um wieder mal um Systemmedizin, aus Sicht eines Kardiologen, der sich komplett umgestellt hat in seiner Therapie, eben nicht nur als Kardiologe auf’s Herz zu schauen sondern Psyche, Ernährung, Familie etc.
Passend hierzu letzte Woche von einem netten Kollegen, Dr. med. Martin Oechler, der ebenfalls podcastet (Gesundheitsimpulse) interviewt; zunächst ganz allgemein, dann aber doch recht detailliert zur Medizin der Zukunft, der Systemmedizin. Auch dieser Podcast ist jetzt erschienen und hier ist der Link
a) allgemein
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und b) speziell zu dieser Folge: https://17gk9rk.podcaster.de/gesundheitsimpulse/media/Harald_Schmidt.mp3 //
Gast
Prof. Christian Pristipino
Interventioneller Kardiologe / Herzspezialist, Katheter und Stent-Implantationen
San Filippo Neri Klinik - ASL
Gründungspräsident der Italienischen Gesellschaft für Systems Medizin (ASSIMSS)
Rom, Italien
Nach COPD, letzter Podcast, zweites Interview aus Washington von der 1. Internationalen Systemmedizin-Konferenz.
— INTERVIEW —
Zusammenfassung: //Mangel an Präzision, hohe NNT
Medizin wird interdisziplinärer: Tumorbehandlung, Ernährung, Ältere, Psyche
Tiere: Haustier-Symbiose (beide fett und übergewichtig), Nutztiere (Antibiotikamissbrauch)
Systemmedizin auch Organisation
Mehr Hausarzt: Initial mehr Zeit, ganz anderes Verhältnis zum Patient, später schneller, auf breiter Basis
Empowerment: Disziplin, Selbstverantwortung, Blutdruck (20%)/Blutverdünner (30%)
Speziell Kardiologie: Cholesterol (hierzu auch früherer Podcast), Herz-Hirn-Achse, AD, HI, Depression
Genom sequenzieren, jetzt //
Pharma-Song: //Der heutige Song passt zur Herz-Hirn-Achse
von JORIS
aus dessen 2015er Album “Hoffnungslos Hoffnungsvoll”
mit dem Titel “Herz über Kopf”
Zitat: “...”
Link https://music.apple.com/de/album/herz-%C3%BCber-kopf/1053192144?i=1053192527&l=en //
Nächste Woche:Jetzt erstmal keine Interviews mehr geplant.
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